Техника безопасности

Записки инженера

Audio

Не надо бороться за чистоту, надо подметать.

Не надо бороться за безопасность, надо сначала думать, а потом делать.

В марте 2005 года на химическом заводе в Техасе произошел взрыв, в результате которого 15 человек погибло и 180 было ранено, а примерно через полгода мы в Тальботе разбирали этот случай в Комитете по Технике Безопасности (ТБ) под руководством Ларри Хогана. Не то чтобы не хватало своих происшествий, но уж больно был вопиющий случай и Управление по Охране Труда США (OSHA) разослало материалы проверки или разборки по химическим компаниям для ознакомления. Компания British Petroleum (BP) построила на своем заводе дистилляционную колонну для разделения бензиновой фракции перегонки нефти на высокооктановый и обычный бензин. Установка получилась совсем не маленькая: почти три метра диаметром и пятьдесят метров высоты: исходная смесь в ней разделяется путем испарения, более легкокипящий продукт выходит из этой трубы сверху, а высококипящий – снизу. В два часа ночи включили насос и начали качать жидкость в колонну.

Производство современное – все оборудование автоматизировано и управление осуществляется из контрольной комнаты операторами, наблюдающими за происходящим на больших дисплеях. Через час после запуска автомат должен был открыть нижний кран отбора продукта, чтобы тот мог вытекать из колонны. Так и произошло: на экране появилась зеленая надпись “OPEN” и, как было написано в первичном отчете BP после инцидента, операторы, их было двое, решили, что всё в порядке. На самом деле на этой линии была ещё ручная задвижка, которую забыли открыть, и, несмотря на зеленый сигнал, жидкость по трубе течь не могла, и стала накапливаться в колонне. Эта забывчивость и называется «человеческий фактор».

(c) https://www.discountpdh.com/

В 6 утра пришла новая смена, ничего плохого не заметила, хотя на всех мониторах мерцала красная надпись «ТРЕВОГА! Уровень жидкости в колонне выше допустимого!», которую выключили, почему-то посчитав ложной. В 10 часов колонна наполнилась до самого верха и жидкость (горячий бензин) со скоростью около 500 литров в минуту пошла в общую систему вентиляции завода, где она частично испарилась. А ещё через три часа на хозяйственном дворе, находившемся за полкилометра от злополучной колонны, водитель грузовика включил зажигание и всё сдетонировало…

***

В исследовательском центре Тальбота в каждом простенке между окнами и дверями, в конференц-залах, лабораториях и столовой в аккуратных рамочках под стеклом были вывешены “Our Vision and Values”, что можно перевести примерно, как “Наши понятия и ценности”. Начинался список с утверждения “Safety first!” (Главное – безопасность!) - не интересы держателей акций, не прибыль и даже не качество продукции, а превыше всего безопасность работников, подразумевая, что никаких сил и средств на технику безопасности компания не пожалеет и за ценой не постоим, что в общем-то оказалось правдой.

Второй лозунг гласил “Drive to Zero! All incidents are preventable!” означавший, что все несчастные случаи можно предотвратить правильными мерами, и мы стремимся, чтобы число этих инцидентов равнялось нулю. После чего следовала декларация, что каждый работник отвечает как за свою собственную, так и за безопасность всех других, а уже после шли заклинания о качестве, безотходном производстве, охране среды, сбережении ресурсов, и преданности интересам потребителя, но мы здесь ограничимся безопасностью, поскольку важнее ничего нет. К чести составителя, отметим, что про ‘диверсити’ и ‘эквити’ тогда еще открыто не упоминали.

Надо сказать, что химия вообще штука опасная, тут вещества и ядовитые, и токсичные, и взрывчатые, и механизмы с зубьями, и машины, и горячие поверхности, и высокие давления, и электричество, и соблюдение техники безопасности для всех, кто в теме - дело очень важное. О технике безопасности поэтому никогда не следует забывать, как о собственной, так и окружающих, и всех, кто будет выполнять твои рабочие указания. Описанию любой производственной процедуры всегда предшествует глава, перечисляющая возможные опасности: чего делать нельзя и что делать в случае, кода что-то пошло не так: перегрели, перелили, недоперемешали. И конечно всем хочется, чтобы ничего плохого не происходило, никаких происшествий: - Сколько было в отчётном году несчастных случаев в твоём подразделении, товарищ главный инженер? – Ноль! – Ну так получи премию и продолжай в том же духе.

Как ни странно, хороший лозунг «Drive to Zero!» ведёт к противоположным результатам: не важно, были ли за отчетный период какие-либо происшествия или нет – расслабляться нельзя, и в этом случае Макиавеллиевское «Требуй невозможного – получишь максимум!» не работает. К примеру, в третьем полугодии на заводе не было зарегистрировано никаких инцидентов, и значит все хорошо, люди тренированы, нарушений ТБ нет и так будет всегда. - Не будет! - Людям свойственно ошибаться, даже самым знающим и опытным, и ошибки эти могут быть абсолютно, ну хорошо, почти, случайными.

Вот я сам, Вэн Дураго, руководитель технологической лаборатории с тридцатилетним опытом и видавший всякие очень неприятные инциденты, иногда с фатальным исходом, провожу рутинный эксперимент – перегоняю этиловый спирт в небольшой установке, собранной собственными руками. Мои сотрудники заняты на других проектах, и я даже рад, что делаю это сам, поскольку долго объяснять, какие данные мне нужно получить для оптимизации процесса; не подумайте, что я считаю, что молодежь всё делает не так. Приготовил раствор: четыре литра 80% спирта в воде, залил в стеклянную ёмкость и включил нагрев – надо довести смесь до кипения, что обычно занимает четверть часа. Пока читаю какие-то документы, двадцать минут прошло – не закипело, еще пять минут – ничего.  Температура правильная, а вот не кипит, наверное, неравномерный нагрев, но мешалки нет – для такой установки можно обойтись без, и тут мне приходит в голову «хорошая идея»: бросить в жидкость «кипелки».

Кипелки – это такие пористые камешки, которые, будучи добавленными к жидкости, инициирует закипание, при нагревании, конечно. Каждый студент-химик второго курса это знает, как знает и то, что добавлять эти кипелки надо заранее, пока жидкость холодная. А опытный инженер в каком-то помрачении вынул стеклянную пробку, бросил щепотку этих волшебных камушков в горячую смесь и закрыл обратно.

Перегонная установка не была под давлением и в ней, как положено, имелась маленькая трубочка, позволяющая парам выходить наружу, как, когда вода в чайнике закипает, пары начинают выходить через носик, и ничего не взрывается, но в моем случае жидкость закипела мгновенно и паров образовалось столько, что стеклянная пробка выстрелила в потолок, а из отверстия вылетела струя кипящей жидкости.

Хорошего в этом было целых три момента: во-первых, эта кипящая смесь не попала на меня, во-вторых, стеклянная колба не взорвалась – плохо заткнул пробку, и в-третьих, никто этого позора не видел: скрывал я его двенадцать лет, но больше не могу. А вот из плохого можно отметить, что горячая спиртовая смесь попала на электрическую плитку на соседнем столе, начался пожар и опыт пришлось прекратить.

После легкого шока я выдернул из специальной сумки, висящей на стене, асбестовое одеяло, накрыл стол с плиткой и пожар был потушен. Потом выключил электрический нагреватель колонны, навёл порядок и сел переписывать рабочую инструкцию, добавив туда параграф, что перед заливкой исходной спиртовой смеси в нагревательную емкость туда следует загрузить пять граммов кипелок. Об инциденте решил никому не сообщать - я бы такого работника уволил.

***

Первые тридцать дней после зачисления в Тальбот я провел за чтением корпоративных правил и инструкций, все в электронном формате и с обязательной контрольной работой по завершении каждого документа. Начиная с “Our Vision and Values”, там было все: от подачи заявок на изобретения и оформления отчетов до правил маркировки образцов и заказа билетов для деловых поездок, а также подборка наиболее важных директив , из которых мне запомнились «запрет на употребление органических растворителей при разработке новых процессов» (как же это в химии без растворителей?) и «изъятие из обращения приборов, называемых нигрометрами», которые использовались для определения степени черноты сажи – основного продукта компании; политкорректность тогда еще только захватывала плацдармы.

Документов, касающихся всевозможных аспектов безопасности было естественно превеликое множество, компания, что ни говори, химическая, но философскую  основу представляли две системы, точнее религии, называемые СТОП и 5-S. 5-S расшифровывалась как Sort, Set in Order, Shine, Sustain and Standardize и была сконструирована из придуманных в Японии рекомендаций для работы слесаря или токаря, направленных на поддержание порядка на рабочем месте: сверла в специальных ячейках по размерам, болты и гайки в подписанных коробочках, как в известном анекдоте про старого дирижера, который в кармане фрака прятал записочку: «Скрипки слева, виолончели справа».

А вот СТОП пришла в Тальбот из известной американской химической компании Дюпон и предназначалась для взаимной проверки соблюдения правил техники безопасности, когда каждому работнику небезразлично, как и что делают другие: ум хорошо, а два лучше. Дальше расскажу, как это применялось на практике, а пока что я сдал все электронные экзамены и был допущен к инженерной работе в отделе Специальных Продуктов, изготовляемых на основе Тальботской сажи, на 90 процентов идущей на производство автомобильных шин, которые из-за этого имеют чёрный цвет. К специальным продуктам относились всякие черные краски-пигменты, порошки-тонеры для лазерных принтеров, и некоторые материалы для электроники, в частности для жидкокристаллических дисплеев, где в отличие от шин, степень черноты была весьма важна, да вот померить её было нечем, нигрометры выбросили на свалку.

Я отрапортовал о своей готовности директору Кевину Массиле, очень понравившемуся мне своей финской деловитостью, доброжелательством и спокойствием. Когда я тонко заметил, что еще нигде не видел такого уровня внимания к безопасности производства, он почему-то слегка вздохнул, и тут же предложил мне войти Совет по Технике Безопасности нашего отдела, на что я конечно согласился.  

Начальником исследовательского отдела Специальных Продуктов, и Кевина тоже, был француз Грег Колетт – очень доброжелательный и обаятельный человек, под харизму которого я попал сразу же после его первой фразы:

- Ну как, Вэн, тебе у нас весело? - немного опешив, я пробормотал что-то утвердительное, и Грег продолжил.

— Вот и отлично, главное в работе – это получать удовольствие! - что по-английски звучало “Have fun!”

– С твоим разносторонним опытом и прекрасными рекомендациями, я хочу ввести тебя в наш Комитет по Безопасности.

– Но Кевин уже меня туда включил…

- Нет, это Комитет по безопасности всего Тальбота, а то отдельский совет – другой уровень. И не сомневайся, будет весело (It will be fun!) – Так оно и вышло.

***

Через некоторое время меня назначили руководителем технологической группы из трех человек, и занимались мы улучшением диспергируемости сажи в воде путем химической модификации поверхности ее частичек. Как ни старайся, но имея дело с сажей, не испачкаться не удастся, и работу в Тальботе я вспоминаю как «черный» период жизни. Химия вообще наука цветная, был у меня «белый» период работы в компании Баттерс с силикатными полимерами типа силикагеля – белые порошки, «оранжевые» годы в голландской ДСМ,  где делали желто-красные каротеноиды  - природные соединения, ответственные за окраску осенних листьев, лосося, помидоров и яичных желтков, а впоследствии и «зеленый» период в стартапе с претенциозным названием Joule Unlimited, где под лозунгом «И свиньи тоже могут летать» пытались заставить зеленые водоросли Алджи (algae) производить этиловый спирт. Через прозрачные для солнечного света реакторы мы без устали качали изумрудно-зеленую биомассу, но не получилось – спирт безжалостно убивал клетки, а бедные пятачки так и не смогли оторваться от земли, но я уже писал об этом (Битва за этанол).

Работы было много, кроме лабораторных опытов в самом исследовательском центре мы проводили эксперименты на опытном заводе в соседнем городе Х в гораздо больших масштабах и приходилось иметь дело с довольно опасными веществами как соляная, азотная и плавиковая кислота, да и сама сажа, как любой порошок, могла взорваться при определенных условиях; она же углерод, и с кислородом воздуха очень неплохо реагирует. Прежде чем начать любой опыт или процесс надо было написать подробнейшую инструкцию, включающую обязательную главу по технике безопасности с указанием всех возможных поражающих факторов: химических, физических, механических и биологических, и что нужно делать, когда что-то пошло не так: отказал прибор, произошла утечка токсичной жидкости или газа, или по ошибке открыли не тот кран и весь продукт из реактора вытек в канализацию: бывало такое и не в редкость.

Правильность всех процедур должна была проверить и утвердить специально назначенная комиссия, а затем я, как руководитель лаборатории, провести инструктаж и тренировку техников и младших инженеров, которым надо было в натуре проводить процесс. Вся эта безусловно нужная бюрократия занимала очень много времени: попробуй хотя бы собрать в одном месте начальника цеха, где проводится эксперимент, начальника по ТБ, химика, разработавшего основную реакцию и представителя аналитической лаборатории – что за эксперимент без взятия и анализа образцов, а потом еще несколько часов читать им написанную процедуру и отвечать на вопросы.

Когда планируется «кажуще» простой лабораторный эксперимент в две-три стадии: нагрел – перемешал – охладил, то можно управиться до обеда, но если речь идет о вводе в операцию небольшого цеха с дюжиной аппаратов и сотней приборов, то собрание комиссии по ТБ может затянуться надолго: мне приходилось участвовать в заседании, длящемся три недели, причем для того, чтобы присутствующие не отвлекались, приходилось запирать двери и отбирать мобильные телефоны. У всех участников, обычно менеджеров среднего уровня, куча обязанностей и непрерывный поток вопросов, требующих неотложной реакции, и для того, чтобы процесс как-то двигался, со стороны приглашают медиатора Гэри – консультанта пенсионного возраста, который, может быть, и разбирается в технике безопасности, но нашего производства не знает. Как правило, я старался встретиться с ним один на один до начала комиссии и рассказать ему что мы делаем, как и зачем, и дать необходимые пояснения по химии и оборудованию, но если этого сделать не удавалось, то процедура становилась чисто формальной.

– Что произойдёт если в емкости Т-22 давление понизится ниже атмосферного? – задает вопрос медиатор.

– Ничего, - отвечаю, - Т-22 рассчитана на полный вакуум, ака нулевое давление.

– Хорошо, - говорит Гэри и ставит галочку в специальную анкету-таблицу, все участники благодушно кивают.

- А что будет, если в емкости Т-22 давление возрастет выше допустимого?

– Сработает предохранительный клапан М-2204. – отвечаю я, и мы переходим к следующему элементу оборудования.

- А что, если клапан не сработает, доктор Дураго? – неожиданно вступает директор Массила – мой босс.

– Тогда, - ответ у меня готов, - при давлении пять атмосфер раскроется (лопнет) одноразовый предохранительный диск М-2208 на линии С-316 и избыточный газ перетечет в буферный танк Т-45. – Кевин не удовлетворен:

- А если диск не раскроется?

В этом случае на экране оператора появится красная надпись “Critical pressure in T-22! Evacuate the building!” и через тридцать секунд железная бочка Т-22 размером с автобус взорвется, и шрапнель разлетится метров на двести. Но мне не хочется это говорить и тут на помощь приходит Гэри:

 - Кевин, это уже будет «двойная случайность» - одновременно не сработают два средства защиты: и клапан, и диск, а по правилам анализа мы такие варианты не рассматриваем. – Все соглашаются и заседание продолжается.

По статистике вероятность и двойных и тройных отказов отнюдь не нулевая, поэтому вводятся дополнительные уровни защиты, как на войне: враг прорвал первую линию окопов, а за ней его поджидает минное поле, а потом противотанковый ров, а дальше заминированный мост. Все предусмотрели, да вот оказалось, что что-то пришлось доверить людям, а нам свойственно ошибаться. На Чернобыльской атомной станции было целых семь уровней защиты, но московские физики очень хотели провести специальный эксперимент и всё это дело отключили, ну и сами знаете, что из этого вышло. Мост то заминировали, а когда враг подошел, оказалось, что часовой отлучился по нужде.

***

Уже в первый день работы в Тальботе на столе в своем офисе я обнаружил загадочные аппликации из цветных прямоугольников, и первая мысль была, что стол ранее использовался в детском саду. Но уже после обеда во время вводного инструктажа, меня проинформировали, что так воплощается в жизнь программа 5-S, и каждый прямоугольник указывает на место, где должна лежать определенная канцелярская принадлежность: самый большой для клавиатуры компьютера, поменьше для мышки, для лабораторной тетради, для ножниц, карандашей и маленький для ластика. Мой ментор – химик нашей группы Юджин – объяснил, что порядок на рабочем месте повышает производительность труда и безопасность работы, и моя задача разложить все принадлежности в идеальном порядке, подписать все прямоугольники, наклеив централизованно приготовленные стикеры (“Keyboard”, “Mousepad”, “Rubber”, etc.) и пригласить Комиссию по 5-S для проверки. Они сфотографируют стол и комнату и это будет называться «Основной Стандарт», а фото повесят на стену в рамках. Впоследствии Комиссия может нагрянуть с проверкой в любое время, и, если что-то окажется не на месте, то могут наложить взыскание, а фотографию беспорядка вывесят на доске объявлений при входе в здание.

Затем Юджин провел меня в небольшой конференц-зал, где вокруг овального стола стояли восемь кресел на колесиках. Напротив ручек каждого кресла на столе были наклеены две вертикальные полоски: “LEFT HAND” и “RIGHT HAND”.

– После каждого заседания все должно быть в идеальном порядке. В Комиссии по 5-S шесть человек и проверки проводятся часто. – Потом засмеялся и добавил:

- Недавно в одной из комнат был оставлен страшный беспорядок – и к тому же обнаружено два лишних стула! Комиссия начала расследование и тут выяснилось, что там проходил Совет Директоров Компании.

Мы вместе похихикали, а мне подумалось, что долго я здесь не продержусь: спутать левую и правую руку не так уж и трудно.

***

На мое счастье, Совет по ТБ, куда меня заправил Кевин Массила, программой 5-S не занимался, и мне не пришлось ходить по комнатам, расставлять стулья по ранжиру и наклеивать на столы грозные надписи: «Ножницы» и «Скрепкосшиватель», но и без этого работы у Совета было хоть отбавляй. Главной задачей было внедрение и контроль за исполнением программы СТОП, которую курировал лично вице-президент Тальбота по Соблюдению Требований (VP of Compliance), очень милый розовощекий седой старичок лет шестидесяти Герберт Сноу. Всякая компания должна выполнять определенный набор правил, установленных как федеральными, так и местными регулирующими органами, и кто-то за этим должен следить; сюда входят и права работников, и охрана среды, и пожарная безопасность, и готовность к кризисным ситуациям, типа атомной войны, и, конечно, техника безопасности. Главной страстью доктора Сноу была пропаганда Тальботских «Ценностей, понятий и видений», а второй эта СТОП.

Смысл программы был в том, чтобы каждый работник следил за соблюдением ТБ всегда и везде, в особенности другими служащими. Exempli gratia, идешь по территории завода и видишь, что у рабочего, сваривающего стальную балку на высоте десяти метров, расстегнут страховочный пояс. Остановись, крикни ему: «СТОП РАБОТУ! Пристегнись б…, и можешь продолжать!» После чего приди в свой оффис и обязательно занеси этот случай в специальную базу данных «СТОП», классифицировав по характеру нарушения, серьезности инцидента (он ведь мог и упасть от неожиданности), времени, месту, но ни в коем случае не идентифицируя нарушителя – нельзя обижать человека.

Когда я поступил в распоряжение Сноу, о долго молчаливо-задумчиво меня разглядывал, улыбался, слегка растягивая щеточку седых усов, а затем спросил, могу ли я взять на себя контроль и анализ содержимого этой базы данных и каждый квартал представлять отчет на заседании Совета. Я согласился – что тут трудного, даже интересно.

— Вот и прекрасно, - сказал вице-президент, - и не забывайте, Вэн, что вы, как и каждый инженер компании, должны регистрировать в месяц не меньше двух СТОП-наблюдений. Это у нас, ха-ха, является необходимым условием вашей занятости (condition of employment).

***

В моей лаборатории был перманентный аврал: некий клиент срочно затребовал для своих тестов 40 килограммов нашей модифицированной сажи, а у нас для этой цели был только маленький двухлитровый реактор, в котором за день можно было произвести только один килограмм. Желание клиента – закон, два моих техника работали на этом реакторе посменно по 12 часов, а мы вместе с моим третьим сотрудником итало-албанского происхождения по имени Гезим Мерзини, судорожно пытались наладить и запустить 30-литровый реактор, поскольку по слухам, клиенту вскоре потребуется ещё сто килограммов. Человек он был знающий, и я практически всегда полагался на его суждение, но моё руководство все равно его раздражало, поскольку в Албании он был инженером, а в Америке почему-то не продвинулся дальше техника. На себя я взял написание всей технической документации, процедур, и, естественно технику безопасности.

Весь необходимый Тальботский протокол по ТБ был естественно выполнен: инструкция утверждена комиссией, работники расписались где надо и мы сделали положенную проверку оборудования перед началом работы, и, надо сказать, что установка да и сам процесс были, как говорят, «не для начинающих»:  опасностей хватало, а вещества были настолько ядовитыми и летучими, что работать нужно было в специальных защитных костюмах и противогазах. Оказалось, что Гезим имеет слабые легкие, справку от врача и в противогазе работать не может, поэтому проводить эксперимент мне пришлось вместе с другим техником Майком, облачившись, как положено, в костюм и маску, как бывало на военной кафедре в нашем химическом институте.

Кажется, предусмотрели всё, но злой рок, нарядившись человеческим фактором, опять не позволил нам достичь заветного “Zero” и отрапортовать о полной безопасности и нулевой аварийности. Когда реакция, продолжавшаяся три часа, благополучно закончилась, и все датчики наличия токсичных веществ в воздухе загорелись зелеными огоньками, я дал команду снять противогазы, и тут нарисовался Гезим, чтобы помочь выгрузить продукт из реактора.

Мы подставили корыто, наклонили реактор под 45 градусов и медленно отвинтили боковую крышку – ничего не высыпалось. Майк, согласно протоколу, включил внутреннюю мешалку реактора (вроде как шнек в мясорубке) на малые обороты, я отвернулся к столу сделать соответствующую отметку в журнале, и вдруг раздался крик. Оказывается, Гезим сунул в реактор небольшую кочергу, чтобы «помочь» порошку высыпаться: ее намотало на мешалку и концом ударило его по руке. Пока Майк включал мотор он сбегал куда-то за этой проволокой. Удар оказался несильный, но на предплечье появился здоровый синяк. Майк повез Гезима в больницу, а я сообщил Кевину Массиле о частичном успехе, пересыпал продукт из корыта в специальный мешок и сел писать Инцидент-Репорт.

***

Приближался конец месяца, я обедал в корпоративной столовой вместе с Юджином – моим бывшим ментором, с которым мы как-то сблизились на фоне общей страны исхода, и он иногда давал мне советы по внутриотдельским отношениям и общей политической ситуации.

- Надеюсь, Вэн, ту уже сделал два положенных наблюдения по СТОП?

- Нет, Жень, спасибо что напомнил, завтра пойду по лабораториям, посмотрю – может увижу какие нарушения.

- Завтра суббота – нерабочий день, а понедельник уже второе число. Советую тебе занести записи в базу данных сегодня до пяти, если не хочешь иметь дело с Гербом, а ты не хочешь.

- Понятно, но у меня сейчас начинается митинг, как раз до конца рабочего дня. Не успею…

- Тогда запиши хоть что-нибудь… Вот, видишь, товарищ налил себе стаканчик кофе и несет в оффис, а крышечкой не закрыл.

- Ну так что?

- А то, что он может обвариться кофе, а это небезопасно. Вполне можешь сделать ему замечание и призвать к порядку. Но лучше его не беспокоить, а то и правда обольется. – Мы вышли из столовой и двинулись по коридору, вслед за любителем кофе.

- Э, да он злостный! – неожиданно вскричал Юджин. – Смотри!

- А что с ним?

- Как что? Спускается по лестнице и не держится за перила! Это грубейшее нарушение ТБ. Повезло ему, что Сноу не видит. Записывай Вэн, вот у тебя и два СТОП наблюдения. «В 12:52 со второго этажа 4-го корпуса по лестнице спускался N, не держась за перила. Я остановил N и разъяснил ему опасность игнорирования требований ТБ – он мог поскользнуться и сломать ногу, или руку.» Не забывай, что идентифицировать нарушителя запрещено.

***

Повестка дня очередного Заседание Совета по ТБ включала три пункта: инцидент в аналитической лаборатории, инцидент в технологической лаборатории с Гезимом и проверка выполнения программы СТОП.

Молодой специалист во время проверки в аналитической лаборатории обнаружила, что кто-то пролил на столе жидкость и не было принято никаких мер. На самом деле в лаборатории в это время никого не было и она написала рапорт. Приглашенная на заседание завлабораторией Лена отнеслась к происшествию серьезно: разлита была дистиллированная вода в количестве около 20 миллилитров, но вода – это химическое вещество и разлитие недопустимо. Дальше последовал анализ причин по системе “5-why”, принятый в Тальботе. Требовалось докопаться до сути, задавая вопросы и отвечая на них, заполнив специальную форму, которую Лена озвучивала на нашей комиссии. Сноу закрыл глаза и, казалось, заснул.

- Почему (#1) пролилась жидкость? – Лаборант неосторожно наклонил бутылку над столом?

- Почему (#2) он не закрыл бутылку пробкой? – Потому что открыл пустую бутылку на рабочем месте и пришел к колонке с дистиллированной водой, стоявшей на столе, без пробки.

- Почему (#3) он пришел без пробки? – Потому что этого не было в инструкции по переносу жидкости.

- Почему (#4) этого не было в инструкции? – Потому что для этой операции не было написано инструкции.

- Почему (#5) не было инструкции? – Потому что набор и переноска дистиллированной воды не считалась опасной операцией.

Лена взяла на себя обязательство подготовить указанную инструкцию в течение двух недель.  Председательствующий Герберт Сноу благосклонно покивал головой, похвалил молодого специалиста за важное СТОП-наблюдение и высказался в плане что излишняя бдительность не повредит: сегодня это оказалась вода, а завтра серная кислота.

Это безумие заняло сорок минут, и я несколько расслабился в ожидании разбора моего инцидента. Я, естественно, подготовил отчет, главным образом стараясь как-то оправдать безрассудное действие Гезима усталостью и напряженной работой по строительству пилотной установки в кратчайшие сроки, предполагая, что ему грозит серьезное взыскание. К моему удивлению, Сноу не дал мне его зачитать, а огласил докладную записку самого Мерзини. Оказывается, это я дал ему указание засунуть проволоку в реактор с вращающейся мешалкой. Усы старого интригана Сноу радостно топорщились, а розовые щеки приобрели малиновый оттенок; он читал мой отчет, но не предупредил меня о существовании этой записки и теперь наблюдал, как я буду держать удар.

Ни Гезима, ни Майка на собрании Совета не было, и я, практически лишившись дара речи, запинаясь сказал, что в таком случае надо спросить Майка. Сноу милостиво согласился: разборку отложили на две недели, и перешел к третьему вопросу о выполнении обязательств по СТОП программе. Я был как в тумане, в конце обсуждения опять прозвучала моя фамилия, и до меня дошло, что через два месяца мне надо представить отчет-анализ по СТОП наблюдениям, накопленным в базе данных за последние два года. Я туда еще не заглядывал.

***

На утренней летучке Грег Колетт представил нам нового химика – своего тёзку Грега Миллера, работавшего раньше в Дюпоне – одной из самых известных химических компаний. Основатель компании - месье дю Понт де Немоурс - свой бизнес в Америке начинал с производства пороха и динамита, а затем Дюпон вошел в историю открытиями нейлона, тефлона, неопрена – синтетического каучука, фреонов для холодильных установок, кевлара – пуленепробиваемые жилеты. Однако "вершина достижений" была покорена в 1979 году, когда Дюпон ввел в действие на всех своих заводах программу СТОП, о которой уже много писалось в нашей истории. Грег оказался очень компанейским парнем, ему дали офис рядом с моим и включили как химика в нашу группу по разработке водорастворимой сажи; я начал вводить его в курс дела, после того, конечно, как он закончил 30-дневный тренинг.

По совету Юджина я рассказал о происшедшем на Совете по ТБ и доносе Гезима прямо Грегу Колетту - мой босс Кевин был в отпуске.

– Now, Wan, you have fun, my friend. – отреагировал вице-президент.

– Не беспокойся, у нас в Тальботе это обычное дело, я с этим разберусь. Работай спокойно.

Это был наш последний разговор – через пару недель я узнал, что Колетт переведён в штат Луизиана директором местного завода Тальбота; возможно сыграло роль его знание французского языка. Но со Сноу он видимо разобрался – инцидент с кочергой был забыт и объясняться мне больше не пришлось. По слухам Майк не подтвердил версию,точнее: гнусный навет, Гезима, но последний так и остался в моей группе. Какое-то время он был в отпуске, потом на больничном, а когда вернулся, работать перестал совершенно – сидел в подсобке и читал интернет новости на компьютере. Я его не трогал, а 30-литровый реактор больше ни разу не включали - у нашего клиента поменялись планы.

***

Заседания Комитета по ТБ, куда, как вы помните, меня заправил Грег Колетт, в отличие от Совета по ТБ собирались нерегулярно, а скорее по необходимости, когда что-то случалось на одном из 32 заводов Тальбота, разбросанных по всему миру. Руководил им Ларри Хоган – инженер, нанятый на работу самим основателем компании Джеффри Тальботом, который удалился от дел и передал бразды правления своему сыну в возрасте 102 лет, примерно в 1961 году. Начинал Ларри рабочим на резиновом заводе в Пенсильвании, когда об Управлении по Охране труда и ТБ США ещё никто и не слыхивал, и опыт у него был не из книжек: за разговоры о пролитом стакане воды он бы просто выгнал человека из своего Комитета. Деятельность по программам 5-S и СТОП он игнорировал, Герберта Сноу презирал и, поэтому дни его в компании были сочтены.

Но пока что Ларри занимался своим делом и разбирал нарушения ТБ, не утруждая себя и других какими-либо схемами типа 5-Why, Root Cause или Fault Tree Analysis. А разбирать было что — вот сегодняшняя повестка:

- На заводе в Куала-Лумпуре рабочий сгружал из кузова грузовика мешки с сажей. Водитель решил, что тот уже закончил и начал движение. Выезжая со склада, он проехал под достаточно низкой аркой ворот…

- На заводе во Флоренции реактор после чистки и помывки по ошибке продули не воздухом, а азотом, не тот кран открыли. Проверяющий полез внутрь и потерял сознание. Двое страхующих полезли его вытаскивать и там и остались…

-  А вот и местные новости: с опытного завода Тальбота, расположенного неподалеку от нашего исследовательского центра. Во время запуска установки ультрафильтрации один работник медленно увеличивал скорость подачи насоса, а другой стоял около разделительной мембраны, смотрел на датчик давления и кричал результат первому. В тот момент, когда техник крикнул: «Достаточно, сорок пять!», мембрана лопнула и струя водного раствора сажи, а мы-таки добились хорошей растворимости, под давлением в три атмосферы влетела ему в рот. Сажа для человека безвредна, но это был пробный запуск, а в нормальном процессе там должна была быть еще азотная кислота, что кончилось бы плохо. Человека отвезли в больницу, но уже после обеда он вернулся к работе. Я при этом инциденте присутствовал как ведущий инженер проекта и давал Комитету показания.

- Причину выяснили, Вэн? – спросил Ларри.

- Да, треснутая мембрана, видимо уронили при транспортировке. Остальные проверили – в порядке.

- Занесите в рабочую процедуру, что при запуске установки, на лицо необходимо надевать специальный прозрачный щиток. Датчик давления повернуть на 90 градусов, чтобы наблюдатель смотрел сбоку. Следующий вопрос!

Вопросов больше не было и в заключение Ларри объявил:

- К нам из Дюпон поступил новый химик Миллер – пригласите его на следующее заседание. Пусть расскажет, как там у них обстоят дела с ТБ. И доктора Сноу пригласите тоже. - Мне показалось, что легендарный инженер слегка усмехнулся.

***

В конце концов я занялся базой данных СТОП наблюдений: до сих пор я только заносил туда по два своих ежемесячных наблюдения, а теперь использовал свой административный пароль, и получил доступ ко всей накопленной информации. Первый же запрос показал, что зарегистрировано более 15 тысяч нарушений ТБ, распределенных по типам следующим образом: около семи тысяч незакрытых кофейных стаканчиков и чуть меньше пяти тысяч нарушений спуска по лестницам – ну не хотят люди держаться за перила! Знал Юджин, что мне посоветовать. На третьем месте оказались незакрытые ящики столов в кабинетах – очень опасно, можно споткнуться и упасть. Ну а уже дальше шли разлития всевозможных жидкостей и просыпания порошков, в основном черного цвета. Я еще получил статистику по времени наблюдения: ясно, что конец месяца наиболее опасен, и по географии: самым проблематичным оказался наш 4-й корпус, где расположена столовая и стоят кофейные машины.

Написал отчет и показал его Юджину. Он только покачал головой.

– Советую до собрания послать ознакомиться Герберту, напиши: «Вот предварительные результаты анализа. Какие статистики следует посчитать дополнительно? "– и сочувственно добавил:

- Но все равно уволят.

Однако обошлось. Сноу мой отчет с повестки дня снял, а контроль за базой данных перепоручили вести молодому специалисту, той самой, которая обнаружила неизвестную жидкость на столе в аналитической лаборатории.

***

На следующее заседании Комитета по ТБ пригласили Грега Миллера. После разбора достаточно мелких текущих происшествий Ларри дал ему слово и попросил рассказать про его работу в знаменитой фирме Дюпон и как они там борются за «Нулевую аварийность», идея которой, как известно, тоже пришла из Дюпона. К этому вопросу Грег был готов, он уже ознакомился с Тальботскими мантрами и бойко насвистел, что “Drive to Zero!” пронизывала всю политику по ТБ, ведя к неуклонному снижению числа инцидентов и повышению бдительности на всех уровнях.

- Ну, а как вы внедряете в Дюпоне вашу программу СТОП, доктор Миллер? - Грег растерялся.

- Э-э-э, программа СТОП? Да, что-то слышал… Мне кажется, её прекратили лет пять назад... наверное, как бесполезную, люди жаловались, что проверяющие отвлекают от работы.

Присутствующий на заседании Герберт Сноу рассеянно улыбался, линия усов слегка изогнулась, а розовые щеки чуть побледнели. Он посмотрел в свою записную книжку и вышел из зала. Ларри, казалось, не обратил на это внимание.

- Спасибо, Грег, успехов вам в работе у нас в Тальботе. Если хотите, можете уйти, или оставайтесь - послушайте: у нас еще один пункт программы - разбор происшествия в Техасе на заводе British Petroleum, который мы проводим по рекомендации OSHA, много поучительного.

Но мы уже знаем, что там произошло. Операторы ночной смены забыли открыть задвижку, и огнеопасный бензин стал постепенно накапливаться в колонне. О том, что что-то идет не так, можно было понять по множеству других показателей: необычный профиль температур в колонне, избыточное давление, повышенный уровень жидкости… но, для этого надо было хотя бы посмотреть на мониторы, а они легли спать. Как было написано в отчете «…сказался человеческий фактор, люди устали.» Больше всего меня поразило то, что это был первый запуск бензиновой колонны после очень серьезных модификаций процесса, который несомненно считали и планировали какие-то инженеры, и никто из проектировщиков при этом не присутствовал. Как если бы режиссер спектакля не посчитал нужным прийти на премьеру.

Сработал и принцип анонимности «Виноваты не люди, а система», хотя все действующие и бездействующие лица были известны. Никто из British Petroleum не был привлечен к уголовной ответственности, несколько менеджеров среднего звена уволились, операторов защитил профсоюз, а Компания заплатила 200 миллионов штрафов различным агентствам вроде OSHA и 2 миллиарда по судебным искам.

***

Грега Миллера после этого заседания уволили почти сразу, не знаю точно с какой формулировкой, но думаю, что в вину ему могли поставить непонимание Тальботских ценностей. Вэн Дюраго продержался в Тальботе целых три года и, как говорил Грег Колетт, имел фан, и даже оставался все это время членом Комитета по ТБ. Ларри и Герберт вышли на пенсию одновременно, но остались консультантами. Кевина Массилу перевели из директоров в старшие инженеры, что было слишком сильным потрясением даже для финна, и он уволился по собственному желанию. А вот Гезим Мерзини работает до сих пор, инспектором по программе 5-S.

© Dimus, 2025